三井住友海上あいおい生命

保険金・給付金請求書類のお取り寄せ

ご利用に際して

死亡保険金をご請求のご遺族さまには心よりお悔み申し上げます。
また、入院・手術給付金等をご請求の方には、心よりお見舞い申し上げます。

当ページでは保険金・給付金請求書類のお取り寄せについてご案内いたします。

なお、「ご契約内容の変更」「証券再発行」等の、請求書類の郵送依頼以外のお手続きに関しましては、こちらをご確認のうえ、お手続きをお願いいたします。

  • 必要事項をご入力・ご確認の上、送信ボタンをクリックしてください。送信いただいた後、当社よりお客さまのご契約やご請求内容に応じた死亡保険金・入院給付金などの請求書類を郵送いたします。
  • ご入力の際は、お手元の保険証券を必ずご確認ください。必要事項に漏れや誤りがありますと、書類をお届けできない場合がございますので、ご注意ください。証券番号が不明の場合は、お電話にてご請求ください。
  • ご入力いただく方は下記のいずれかに該当する方に限らせていただきます。
    ・被保険者ご本人
    ・被保険者のご家族（配偶者・お子さま・ご両親・兄弟姉妹）
  • 当社ホームページではお客さまの情報を守るために、個人情報を取り扱うページではＳＳＬ（Secure Socket Layer）通信により、情報の暗号化を行っています。
2023年5月8日より前に新型コロナウイルス感染症と診断され、「宿泊・自宅療養」をされた場合は、こちらをご確認ください。
ご請求いただく場合、請求事由は＜入院＞、原因は＜ガン以外の病気＞を選択し、病名欄に「コロナ　 診断日（陽性判定日）」、ご入院期間欄に療養期間をご入力ください。
  • 被保険者さまご逝去後に存命時の入院給付金等をご請求される場合は、以下をご確認ください。
    • 被保険者さまの法定相続人さまがご入力ください。請求書類は、入力者さま宛にお送りします。
    • 「請求事由」欄は、「入院」等の請求する給付金の種類、および「死亡」の両方を必ずご選択ください。
    • 死亡保険金（死亡給付金、死亡時返戻金を含む）をあわせてご請求する場合で、死亡保険金受取人さまが被保険者さまの法定相続人さま以外のときは、死亡保険金は、別途、死亡保険金受取人さまからご請求ください。

被保険者さまについてご入力ください

被保険者さまのお名前必須
※
今回入院・手術あるいは亡くなられた方のお名前をご記入ください
 漢字（全角） 姓： 名：
（例）生保　太郎
フリガナ（全角） セイ： メイ：
（例）セイホ　タロウ
被保険者さまの生年月日(半角数字)必須 年 月 日
（例）1975年1月1日
証券番号(半角カナ英数字)必須
※証券番号について

末尾に枝番号が付与されている場合はそちらもご入力ください。
（例）70001234567 、ｲ0001234567 または ｲ0001234567-1、AB70123456

1. -

2. -

＋ボタン 　※保険金・給付金請求をするご契約が3件以上ある場合は、
　　＋ボタンをクリックしてください。

ご請求内容についてご入力ください

入力いただいた後、当社よりお客さまのご契約やご請求内容に応じた請求書類を郵送いたします。
入力者さまについて必須 被保険者さまと 同じ 異なる(以下入力)
被保険者さまとの関係
お名前（漢字） 姓： 名：
（例）生保　花子
お名前（全角カナ） セイ： メイ：
（例）セイホ　ハナコ
ご請求内容必須 請求事由 該当事由をチェックしてください。（複数選択可）


　※在宅医療の請求ができる保障はこちらをご確認ください。
原因
該当する原因を選択してください。

病名や症状をご入力ください。

（例）大腸ガン　白内障　腹痛　コロナ
※新型コロナウイルス感染症の場合、傷病名欄に「診断日（陽性判定日）」もご入力ください。
診断日が不明の場合はその旨ご入力ください。
入力例：「コロナ　診断日＠年＠月＠日」「コロナ　診断日不明」
複数のご病気がある等で入力しきれない場合は、最後の「ご連絡事項」欄に入力をお願いいたします。
「入院」を選択された場合 入院期間をご入力ください。（半角数字）
予定日や一部の日付でも入力可能です。
＜ご入院期間１＞
西暦 年 月 日 〜
西暦 年 月 日
＜ご入院期間２＞
西暦 年 月 日 〜
西暦 年 月 日
「在宅医療」を選択された場合 在宅医療期間をご入力ください。（半角数字）
予定日や一部の日付でも入力可能です。

＜在宅医療期間＞
西暦 年 月 日 　　〜 　　西暦 年 月 日
複数回在宅医療を受けられた場合、2回目以降の在宅医療期間は「ご連絡事項」に入力してください。
「手術・放射線治療」を選択された場合 手術日をご入力ください。（半角数字）
予定日や一部の日付でも入力可能です。
西暦 年 月 日


手術名をご入力ください。
おわかりになる範囲で、一部の入力でも可能です。

（例）人工骨移植術　水晶体再建術
複数回手術を受けられている場合は、一番最初のものをご入力ください。
「死亡」を選択された場合 お亡くなりになられた日をご入力ください。（半角数字）
おわかりになる範囲で、一部の入力でも可能です。
西暦 年 月 日
請求書類のお届け先必須
※
書類の送付先は、日本国内の住所に限らせていただきます。
※
宛名はご契約上のお受取人さまあてにお送りします。
 郵便番号（半角数字） - 　郵便番号から住所を検索
（例）104‐8258
都道府県
市区町村（全角）
（例）中央区　新川
番地・建物名（全角）
（例）２−２７−２　セイホビル１０１
日中のご連絡先必須
※
電話またはメールにてご連絡させていただく場合がございます。
 ご入力者さま お受取人さま
電話番号（半角数字） - -
（例）03-0000-1234
耳やことばの不自由なお客さまへ＋
窓口となる方がいらっしゃらない場合は「日中のご連絡先（電話番号）」欄にはすべての欄に「０」をご入力ください。
また、ご要望等がございましたら連絡事項欄にご入力ください。
Eメールアドレス（半角英数字） 受付完了時に確認メールをお送りします。ドメイン等でブロック設定している場合は、「＠msa-life.co.jp」から受信ができるよう設定ください。

（例）XXXXX@XXXXX.co.jp
確認のため、再度ご入力ください。
ご連絡事項 100文字以内でご入力ください。

個人情報の取り扱いに関して

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